XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH

+  Cấp tính: số lượng tiểu cầu < 100 G/L dưới 06 tháng.

+  Tái phát: ¾  Sớm: đang giảm liều corticoid số lượng tiểu cầu giảm theo.
            ¾  Muộn: ngưng corticoid một thời gian tái phát lại.
+  Không đáp ứng: sau 08 tuần điều trị cortocoid.

+  Kháng trị: thất bại với điều trị chuẩn bao gồm: corticoid, IVIG, hoặc cắt lách.

+  Mãn tính: số lượng tiểu cầu < 100 G/L kéo dài trên 06 tháng.
+  Tiêu chuẩn đáp ứng bệnh:

¾  Hoàn toàn: số lượng tiểu cầu > 100 G/L.
¾  Một phần: số lượng tiểu cầu 50 - 100 G/L.
¾  Không đáp ứng: số lượng tiểu cầu < 50 G/L.

+  Đe dọa tính mạng: xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết đường tiết niệu, xuất huyết não, xuất huyết gây tắc nghẽn đường thở.

II. DỊCH TỂ HỌC:

1.  Tần suất:

Tỷ lệ mắc phải hằng năm ước tính khoảng 5/ 100.000 dân ( người lớn ), 2/ 100.000 ( trẻ em ). Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch cấp xuất hiện chủ yếu ở trẻ em bệnh thường nhẹ và tự giới hạn.

2.  Giới tính:  Ở tuổi trung niên, tần suất nữ giới gặp nhiều hơn so với nam giới.

3.  Tuổi: Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch có thể gặp ở bất cứ tuổi nào ở trẻ em, đỉnh 1 - 6 tuổi. Người lớn có thể gặp ở bất cứ tuổi nào, tuy nhiên thường gặp ở phụ nữ tuổi từ 30 - 40.

Khởi đầu bệnh thường hiếm gặp ở những bệnh nhân > 60 tuổi, do đó cần tìm các nguyên nhân khác gây giảm tiểu cầu như rối loạn sinh tủy, bạch cầu cấp, bệnh lý ác tính khác di căn tủy.

III. BỆNH HỌC:

Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, tự kháng thể bất thường, thường là IgG chuyên biệt cho một hoặc nhiều hơn glycoprotein màng tiểu cầu, kết hợp với màng tiểu cầu trong tuần hoàn.

Tiểu cầu bị bao phủ bởi tự kháng thể sẽ bị thực bào bởi đại thực bào đơn nhân qua trung gian thụ thể Fc, chủ yếu ở lách. Lách là cơ quan chính yếu trong bệnh sinh của xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, không chỉ sản xuất tự kháng thể trong tủy trắng mà còn phá hủy tiểu cầu bị bao phủ bởi tự kháng thể bởi đại thực bào trong tủy đỏ.

Khi tủy xương không thể tăng sản sinh số lượng tiểu cầu để duy trì số lượng tiểu cầu trong máu tuần hoàn, giảm tiểu cầu và xuất huyết xuất hiện.

Hình 2: Cơ chế bệnh sinh của xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch

IV. CHẨN ĐOÁN:

V. ĐIỀU TRỊ:

V.1. Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch cấp tính:

V.1.1. Nhập viện và điều trị khẩn cấp: nếu

•  Xuất huyết nặng: xuất huyết tiêu hóa, tiết niệu.

•  Xuất huyết nguy hiểm: xuất huyết não - màng não.

Điều trị:

+  Truyền tiểu cầu đậm đặc cùng nhóm.

+  Methylprednisolone 1 - 2g/ngày × 3 ngày.

+  Truyền tĩnh mạch IgG 1g/kg/ngày × 2 ngày ( truyền tĩnh mạch liên tục trong 48 giờ ).

+  Yếu tố VIIa tái tổ hợp ( được chỉ định trong những trường hợp không kiểm soát được tình trạng chảy máu ).

V.1.2 . Nhập viện: khi số lượng tiểu cầu: < 20  G/L
Điều trị:

+  Prednison 1 - 2mg/kg/ngày × 4 - 6 tuần ( giảm liều dần khi bệnh nhân có đáp ứng, duy trì số lượng tiểu cầu ≥ 30G/L với liều Prednisone 10 -15mg/ngày ).

+  Căn nhắc việc dùng IgG và Methylprednisone.

V.1.3  . Số lượng tiểu cầu: 20 - 30G/L kèm theo xuất huyết da, niêm.

Điều trị: Prednisone 1mg/kg/ngày ( tối đa 6 tuần, giảm ngay khi số lượng tiểu cầu > 100G/L ).

V.1.4   . Số lượng tiểu cầu > 30G/L:

+  Không điều trị ( theo dõi ).

+  Khi số lượng tiểu cầu < 20G/L hoặc xuất huyết nhiều hơn hoặc xuất huyết niêm mạc: nhập viện điều trị.

V.2. Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch tái phát hoặc không đáp ứng corticoid:

V. 2.1. Đang giảm liều corticoid→ số lượng tiểu cầu giảm theo:

•  Chỉ định điều trị: Tiểu cầu < 20G/L kèm theo xuất huyết da niêm.

•  Điều trị: Lập lại liều corticoid giống như ban đầu ( tối đa cho đủ 2 tháng ). Truyền tĩnh mạch IgG ( nếu có điều kiện ).

V.2.2. Ngưng corticoid một thời gian tái phát lại:

•  Khám lâm sàng và xét nghiệm tìm nguyên nhân xuất huyết giảm tiểu cầu.

•  Chỉ định điều trị: giống lần 1

•  Điều trị: giống lần 1.

V. 2.3. Không đáp ứng corticoid ( sau 8 tuần điều trị ):
Điều trị:

•  Methylprednisone 1g/ngày × 3 ngày ( từng đợt nếu có chảy máu nặng ).

•  Truyền tĩnh mạch IgG 1g/kg/ngày (nếu có chảy máu nặng hoặc chuẩn bị cắt lách).

•  Giảm liều Prednisone   giữ liều trung bình 5 - 10mg/ngày mà không có triệu chứng xuất huyết, số lượng tiểu cầu > 20G/L, kiểm tra huyết thanh chẩn đoán Hp ( nếu kết quả (+): điều trị tận diệt Hp).

•  Anti D:  75µg/kg/ngày dùng từng đợt, ít nhất là 6 tháng.

•  Cắt lách nóng: Được xem xét sau 8 tuần điều trị thất bại.

V. 3. Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch mãn tính:

V.3.1.Corticoid:

Methylprednisone 1g/ngày × 3 ngày ( từng đợt ).

Prednisone 5 - 10mg/ngày nhằm duy trì số lượng tiểu cầu ≥ 30G/L.

Anti D : 75µg/kg/ngày ( dùng từng đợt nếu không có điều kiện cắt lách

V. 3.2 .Cắt lách:

•  Chỉ định:

+  Thất bại với các bước điều trị trên, không thể duy trì số lượng tiểu cầu ở mức an toàn.

+  Không có điều kiện trị liệu hoặc nhiều biến chứng phiền toái.

+  Quá nhiều độc tính của thuốc.

•  Chuẩn bị trước khi cắt lách:

+  Tiêm ngừa; Streptococcus Pneumonia, Hemophilus Influenza, Meningococcus ( ít nhất 2 tuần trước cắt lách ).

+  Phương pháp cắt lách: nội soi, cố gắng tăng số lượng tiểu cầu > 50G/L trước khi mổ ( truyền tiểu cầu đậm đặc, Methylprednisone, IV IgG, Anti D ).
+  Phòng ngừa sau cắt lách:PNC V 400.000 đơn vị uống mỗi ngày trong năm đầu.

+  Theo dõi sau cắt lách:

+  Mỗi tuần trong tháng đầu.

+  Mỗi tháng trong 3 tháng kế tiếp.
+  Mỗi 3 tháng trong 1 năm kế tiếp.
+  Mỗi 6 tháng cho đủ 5 năm.

V. 4. Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu kháng trị:

V.4.1. Chỉ định điều trị:

•  Số lượng tiểu cầu < 20G/L +/-  xuất huyết nặng đe dọa tính mạng.

•  Số lượng tiểu cầu > 20G/L +/- xuất huyết => cân nhắc điều trị.

•  Số lượng tiểu cầu > 30G/L =>không có chỉ định điều trị.

V.4.2. Các bước điều trị :

Tất cả bệnh nhân phải được kiểm tra có lách phụ không: CT-scaner, đồng vị phóng xạ…Nếu còn lách phụ phải được tiến hành cắt bỏ lách phụ.

Có 4 bước điều trị: từ bước 1-3 có tác dụng phụ tăng dần, bước 4 được chỉ định khi có sự thất bại với các mức độ khác.

a. Bước 1:

•  Prednisone:  duy  trì  liều  thấp  nhất    5-10  mg/ngày  để  duy  trì  SLTC

>20.000/mm3 mà không xuất huyết.

•  Colchicine: 0.6mg x 3 lần/ngày  x 2 tháng, nếu có đáp ứng giảm liều dần đến thấp nhất duy trì SLTC > 30G/L.

•  Dapsone: 75mg/ngày uống trong 2 tháng.

•  Danazol: 200mg x 4 lần/ngày x 6 tháng, nếu có đáp ứng dùng ít nhất trong một năm, giảm liều 200mg mỗi tháng.

•  Rituximab: 375mg/m2 TTM mỗi tuần x 4 tuần. Đáp ứng từ tuần thứ 3 và tỉ lệ  lui bệnh 1/3 trường hợp.

b. Bước 2:

•  Cyclophosphamide: ( Endoxan   viên 50 mg ) 150mg/ngày x 8 tuần, nếu có đáp ứng dùng cho đủ 3 tháng và  giảm liều dần.

•  Azathioprin ( Immurel , viên  50mg )  150mg/ngày x  3- 6 tháng, theo dõi số lượng bạch cầu. Nếu có đáp ứng bệnh nhân được tiếp tục điều trị từ 16- 18 tháng, sau đó mới giảm liều dần.

•  Cycloporin ( Neoral  viên 50mg , 100mg ) :  liều 2.5- 5mg/kg/ngày.  Thuốc uống chia làm 2 lần / ngày.

•  Mycophenolate mofetil: 0.5- 1g chia 2 lần uống mỗi ngày x  3- 4 tuần.

c.  Bước 3:

•  Liều cao Cyclophosphamid:  1- 1.5 g/kg/ngày  TTM,  lặp lại mỗi 4 tuần, nếu

bệnh nhân không đáp ứng sau 2 đợt điều trị thì ngưng thuốc. Nếu bệnh nhân có đáp ứng thì dùng 6 đợt cách nhau mỗi 4 tuần.

•  Hóa trị liệu kết hợp:

+  Cyclophosphamid 750mg/m2 ( N1- N8 ),

+  Prednisone: 40mg/m2 (N1- N14 ),

+  Vepeside ( Etoposide ): 100mg /m2 ( N14- N16 ),

•  Nếu bệnh nhân không đáp ứng sau 2 đợt điều trị thì ngưng thuốc. Nếu bệnh nhân có đáp ứng thì dùng 6 đợt cách nhau mỗi 4 tuần.

d.  Bước 4: điều trị thử nghiệm

•  Dị ghép tế bào gốc.

•  Thuốc tăng trưởng tiểu cầu ( Platelet growth factor): 3 microgram/kg/ngày.

Hình 3: Cơ chế tác dụng của thuốc điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch

VI . Các danh từ quy ước:

VI.1. Xuất huyết giảm tiểu cầu:

•  Cấp tính: số lượng tiểu cầu < 100 G/L dưới 06 tháng.

•  Mãn tính: số lượng tiểu cầu < 100 G/L kéo dài trên 06 tháng.

•  Tái phát:

+  Sớm: đang giảm liều corticoid số lượng tiểu cầu giảm theo.

+  Muộn: ngưng corticoid một thời gian tái phát lại.

•  Không đáp ứng: sau 08 tuần điều trị cortocoid.

•  Kháng trị: thất bại với điều trị chuẩn bao gồm: corticoid, IVIG, hoặc cắt lách.

•  Đe dọa tính mạng: xuất huyết tiêu hóa, xuất huyết đường tiết niệu, xuất huyết não, xuất huyết gây tắc nghẽn đường thở.

VI.2. Tiêu chuẩn đáp ứng bệnh:

•  Đáp ứng hoàn toàn:  số lượng tiểu cầu > 100 G/L.

•  Đáp ứng một phần:    số lượng tiểu cầu 50 - 100 G/L.

•  Không đáp ứng:   số lượng tiểu cầu < 50 G/L.